HoLEP vs TURP: le differenze e come si sceglie

Che cosa fa ciascuna

La resezione transuretrale (TURP) è stata per decenni l'intervento di riferimento, ed è tuttora la tecnica su cui esiste il maggior numero di dati al mondo. Un'ansa elettrica asporta il tessuto prostatico a piccoli frammenti, partendo dall'interno del canale e procedendo verso l'esterno. Il chirurgo decide quanto asportare in base a ciò che vede.

La HoLEP lavora diversamente: il laser ad olmio individua il piano che separa l'adenoma dalla capsula prostatica — lo stesso piano che il chirurgo cerca con le dita nell'intervento a cielo aperto — e lo scolla per intero. L'adenoma, staccato, viene spinto in vescica e poi frammentato da uno strumento dedicato per essere estratto.

Le conseguenze di questa differenza sono tre: quanto tessuto si riesce a togliere, quanto si sanguina, e quanto è probabile doverci tornare.

Gli elementi che orientano la scelta

Il volume della prostata

È il criterio che pesa di più. Per ghiandole di volume medio la TURP è una scelta pienamente appropriata, ed è quello che viene proposto nella maggior parte dei centri. Al crescere del volume i tempi operatori della resezione si allungano, aumenta la quantità di liquido assorbito durante l'intervento e diventa più difficile asportare tutto l'adenoma: è la fascia in cui l'enucleazione dà il suo vantaggio maggiore, e in cui in passato si ricorreva all'intervento a cielo aperto.

La terapia anticoagulante o antiaggregante

Il laser ad olmio coagula i vasi mentre incide, e questo riduce la perdita di sangue. In molti pazienti che assumono questi farmaci l'enucleazione laser può quindi essere presa in considerazione, con una gestione individualizzata della terapia concordata con lo specialista che l'ha prescritta. Non è una via automatica, ma è una possibilità che con la resezione tradizionale si pone in termini più stretti.

La probabilità di doverci tornare

Poiché la HoLEP rimuove l'adenoma lungo il suo piano anatomico anziché asportarlo a frammenti, la necessità di ripetere l'intervento negli anni successivi è bassa. È un vantaggio che si apprezza soprattutto in un uomo giovane, che con quella prostata dovrà convivere a lungo.

La disponibilità e l'esperienza

Questo elemento non compare quasi mai nei confronti fra tecniche, ed è invece determinante. La TURP è eseguita ovunque; la HoLEP richiede la strumentazione e una curva di apprendimento lunga, e i centri che la offrono con continuità sono meno numerosi. Una TURP eseguita da chi la fa bene vale più di una HoLEP eseguita da chi la fa raramente.

Per trasparenza: eseguo l'enucleazione con laser ad olmio dal 2020, con una casistica personale di oltre 700 interventi, nell'ambito della mia attività chirurgica presso l'Istituto Villa Salus di Melilli, in Sicilia. È un dato che ha senso chiedere a chiunque proponga una di queste due tecniche.

Quello che le due tecniche hanno in comune

Vale la pena dirlo, perché nei confronti si tende a esagerare le differenze.

Entrambe si eseguono attraverso l'uretra, senza tagli esterni. Entrambe richiedono l'anestesia generale o spinale e un catetere nelle prime giornate: il decorso dopo l'enucleazione è descritto in dettaglio a parte. Entrambe forniscono tessuto per l'esame istologico, il che consente il riscontro occasionale di un tumore altrimenti non sospettato — una differenza rilevante rispetto alle tecniche ablative, che non producono materiale da analizzare.

E soprattutto: entrambe comportano, nella maggior parte dei casi, l'eiaculazione retrograda. Il liquido seminale, invece di uscire all'esterno, risale in vescica e viene eliminato con le urine successive. La funzione erettile viene generalmente preservata con entrambe: nessuna delle due ha come bersaglio i meccanismi dell'erezione. È l'effetto di cui si parla meno prima dell'intervento, ed è quello che i pazienti segnalano più spesso dopo.

Quando la TURP resta la scelta migliore

Non è una concessione di cortesia. Ci sono situazioni in cui proporre la resezione è la decisione corretta:

• prostate di volume contenuto, in cui il vantaggio dell'enucleazione è marginale;
• necessità di un intervento rapido in un paziente fragile;
• assenza di un operatore con casistica adeguata in enucleazione nel centro in cui ci si opera;
• quando alla disostruzione va associata un'altra procedura endoscopica.

E la terza via

Il confronto fra queste due non esaurisce le possibilità. Esistono tecniche con obiettivi diversi — fra cui la TPLA, che privilegia la minore invasività e la conservazione dell'eiaculazione a fronte di un effetto disostruttivo generalmente meno marcato — e in alcuni casi la strada corretta resta la terapia medica proseguita nel tempo.

Quale sia la scelta giusta non lo stabilisce il nome della tecnica: lo stabiliscono il volume e la conformazione della ghiandola, il grado di ostruzione misurato con uroflussometria e residuo, i sintomi, le condizioni generali e le priorità di chi deve decidere.

Questa pagina ha finalità informativa e non sostituisce la visita medica.