Tumore della prostata

Come si arriva alla diagnosi

Il percorso parte quasi sempre da un PSA alterato o da un reperto sospetto alla visita, prosegue con la risonanza magnetica multiparametrica e, quando indicato, con la biopsia prostatica, che fornisce la diagnosi istologica.

Il referto della biopsia non dice soltanto se sono presenti cellule tumorali: indica quanto sono diverse dal tessuto normale, cioè quanto la malattia è aggressiva. Questo dato, espresso dal punteggio di Gleason e dal gruppo ISUP — come si leggono nel referto — concorre insieme al PSA e all'estensione della malattia a definire la classe di rischio, e quindi le opzioni appropriate.

La stadiazione

Prima di scegliere serve sapere dove si trova la malattia. Nelle forme a basso rischio la risonanza già eseguita è spesso sufficiente. Nelle forme a rischio più elevato servono esami per verificare l'eventuale interessamento dei linfonodi o dell'osso. Oggi può essere indicata la PET/TC con PSMA, che utilizza un tracciante specifico per un antigene presente sulle cellule prostatiche e consente in molte situazioni una stadiazione più accurata rispetto all'imaging convenzionale, cioè TC e scintigrafia ossea.

L'insieme di grado, PSA e stadio colloca la malattia in una classe di rischio, ed è da lì che si aprono le strade terapeutiche.

Le classi di rischio

È il passaggio che determina tutto il resto, e vale la pena capirlo perché è il linguaggio con cui si parlerà della tua malattia da qui in avanti. Tre elementi vengono messi insieme: il gruppo ISUP ricavato dalla biopsia, il valore del PSA e lo stadio locale, cioè quanto la malattia è estesa all'interno o all'esterno della ghiandola.

In forma semplificata, i principali gruppi possono essere descritti così:

• Rischio basso — ISUP 1, PSA inferiore a 10 e malattia confinata alla prostata con caratteristiche locali favorevoli. È la situazione in cui la sorveglianza attiva è più spesso appropriata.
• Rischio intermedio — ISUP 2 o 3, oppure PSA fra 10 e 20, oppure una maggiore estensione locale. È la categoria più eterogenea, e al suo interno si distinguono forme favorevoli e sfavorevoli: la differenza incide molto sulla scelta.
• Rischio alto — ISUP 4 o 5, oppure PSA superiore a 20, oppure malattia che supera i confini della ghiandola. Richiede in genere un trattamento attivo, spesso nell'ambito di una strategia che combina più modalità.

Basta che uno solo dei tre elementi ricada nella categoria superiore perché l'intera malattia venga classificata in quella categoria. È il motivo per cui un uomo con un PSA modesto può comunque trovarsi in una classe di rischio elevata, se il grado della biopsia lo è.

La classe di rischio non è una prognosi e non decide da sola: indica quali trattamenti sono ragionevoli e quali no. La scelta finale tiene conto anche dell'età, delle altre condizioni di salute e di cosa conta di più per te.

Le opzioni di trattamento

Sorveglianza attiva

Per le forme di piccole dimensioni e poco aggressive è spesso la scelta migliore. Non significa non fare nulla: significa seguire la malattia con un programma preciso di PSA, risonanze e biopsie di controllo, pronti a intervenire se qualcosa cambia. Evita o rimanda gli effetti collaterali di un trattamento che potrebbe non essere mai necessario.

Chirurgia

La prostatectomia radicale rimuove la prostata e le vescicole seminali, insieme ai linfonodi quando indicato. Oggi si esegue prevalentemente con approccio robotico, che consente incisioni di pochi millimetri e una visione ingrandita utile nella dissezione delle strutture responsabili di continenza ed erezione.

Radioterapia

Può essere il trattamento principale, in alternativa alla chirurgia, oppure essere impiegata dopo l'intervento in situazioni definite. Viene erogata dall'esterno o, in casi selezionati, mediante brachiterapia. Talvolta si associa a una terapia ormonale per un periodo stabilito.

Terapia ormonale e terapie sistemiche

Il tumore prostatico è sensibile al testosterone: ridurne l'effetto rallenta la malattia. Questo approccio si utilizza nelle forme avanzate o in associazione ad altri trattamenti, e non come prima scelta nelle forme localizzate.

Le conseguenze da mettere in conto

Nessuna decisione può essere presa davvero se si conoscono soltanto i benefici. I due aspetti che incidono maggiormente sulla vita quotidiana sono la continenza urinaria e la funzione erettile.

Dopo la chirurgia perdite urinarie nelle prime settimane sono frequenti e tendono generalmente a ridursi in modo progressivo; la riabilitazione del pavimento pelvico può favorire il recupero della continenza. La funzione erettile dipende dalla possibilità di preservare i nervi che decorrono adesi alla prostata: quando l'estensione della malattia lo consente si procede in questo senso, ma la priorità resta la radicalità dell'intervento, cioè asportare la malattia con margini adeguati.

La radioterapia ha un profilo diverso: gli effetti sulla funzione sessuale tendono a comparire più gradualmente nel tempo, e possono presentarsi disturbi urinari o intestinali tardivi.

Sono argomenti che affronto sempre prima dell'intervento, non dopo. Meritano una conversazione franca, con il tempo necessario e, se lo desideri, con la persona con cui condividi la tua vita.

Il controllo nel tempo

Dopo il trattamento il PSA diventa lo strumento principale di sorveglianza, ma va letto in modo diverso a seconda di ciò che è stato fatto.

Dopo la prostatectomia radicale il PSA dovrebbe scendere a valori non rilevabili o molto bassi: non essendoci più la ghiandola, non dovrebbe esserci più produzione. È l'andamento nei controlli successivi, più del singolo valore, a permettere di riconoscere una persistenza o una ripresa della malattia. Un aumento oltre una soglia definita, confermato da un secondo dosaggio, viene chiamato recidiva biochimica.

Dopo la radioterapia la prostata resta al suo posto e continua a produrre una quota di PSA: il valore scende progressivamente fino a un minimo, e ciò che si sorveglia è un eventuale aumento rispetto a quel minimo.

Su questo punto voglio essere chiaro, perché è fonte di ansia sproporzionata: una recidiva biochimica indica un aumento del PSA, e non equivale alla presenza di una malattia visibile agli esami né implica necessariamente che il trattamento sia fallito. In una parte dei casi non si tradurrà mai in una malattia clinicamente rilevante; in altri indica la necessità di un trattamento aggiuntivo, che a quel punto si sceglie con gli strumenti diagnostici attuali, oggi molto più precisi di un tempo.

Il programma di controlli prevede dosaggi ravvicinati nel primo periodo, poi progressivamente distanziati, insieme alla visita. Quando serve si aggiungono esami di imaging. È un percorso che dura anni, e che preferisco impostare fin dall'inizio, in modo che tu sappia già cosa aspettarti e quando.

Questa pagina ha finalità informativa e non sostituisce la visita medica. Ogni indicazione terapeutica viene formulata dopo una valutazione clinica individuale.