HoLEP: enucleazione della prostata con laser

Che cos'è la HoLEP

Con l'età la porzione centrale della prostata, chiamata adenoma, aumenta di volume e comprime l'uretra, il condotto attraverso cui passa l'urina. È come se il tubo di scarico venisse progressivamente strozzato dall'esterno: la vescica deve spingere di più per svuotarsi e, con il tempo, si affatica.

La HoLEP, sigla di Holmium Laser Enucleation of the Prostate, utilizza la fibra laser per scollare l'adenoma dalla capsula prostatica che lo contiene, esattamente lungo il piano anatomico che li separa. Il tessuto enucleato viene poi sospinto in vescica, frammentato con uno strumento dedicato e aspirato all'esterno.

La differenza sostanziale rispetto ad altre tecniche endoscopiche sta nel modo in cui il tessuto viene rimosso: l'adenoma viene prima enucleato dalla capsula prostatica e solo successivamente frammentato per poterlo estrarre. Il risultato è paragonabile a quello dell'intervento a cielo aperto, ottenuto però senza incisioni.

Quando viene proposta

La HoLEP viene presa in considerazione quando l'ipertrofia prostatica benigna causa disturbi che incidono sulla vita quotidiana e la terapia farmacologica non è sufficiente o non è tollerata. Le situazioni più frequenti sono:

• getto urinario debole, minzione lenta o intermittente, sensazione di svuotamento incompleto;
• necessità di alzarsi più volte durante la notte;
• ritenzione urinaria acuta, con posizionamento del catetere;
• residuo di urina in vescica dopo la minzione, documentato dall'ecografia;
• infezioni urinarie ripetute, calcoli in vescica o sangue nelle urine legati all'ipertrofia;
• compromissione della funzione renale dovuta all'ostruzione.

Prima di proporre un intervento eseguo sempre una valutazione completa: visita, ecografia con misurazione del residuo e uroflussometria, insieme agli esami del sangue. L'obiettivo è capire se i disturbi dipendono davvero dall'ostruzione prostatica, perché sintomi simili possono avere altre cause.

Eseguo questo intervento dal 2020 e ne ho effettuati oltre 700. È un dato che ha senso conoscere, perché la HoLEP ha una curva di apprendimento lunga rispetto ad altre tecniche: le revisioni sistematiche collocano tra i 50 e i 100 interventi la stabilizzazione dei tempi operatori e dell'efficienza dell'enucleazione, mentre il tasso di complicanze tende ad assestarsi più avanti, dopo alcune centinaia di procedure.

Eseguo la HoLEP in Sicilia, nell'ambito della mia attività chirurgica presso l'Istituto Villa Salus.

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HoLEP o TURP: qual è la differenza

Qui il confronto in sintesi; la versione estesa, con gli elementi che orientano la scelta e i casi in cui la resezione resta preferibile, è nella pagina HoLEP o TURP: come si sceglie.

La TURP, la resezione transuretrale, è stata per decenni l'intervento di riferimento e resta una tecnica valida. Rimuove il tessuto prostatico a frammenti, dall'interno del canale, e viene utilizzata soprattutto per prostate di volume medio.

Le differenze principali che emergono nel confronto sono queste:

• Volume trattabile. La TURP è indicata soprattutto per prostate di dimensioni medio-piccole; la HoLEP è utilizzabile anche in presenza di prostate molto voluminose, che in passato avrebbero richiesto un intervento a cielo aperto.
• Sanguinamento. Il laser ad olmio coagula i vasi mentre incide, riducendo la perdita di sangue durante l'intervento.
• Terapia anticoagulante. La buona capacità emostatica del laser consente di prendere in considerazione la HoLEP anche in pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante. La gestione di questi farmaci viene stabilita caso per caso con lo specialista che li ha prescritti.
• Catetere e degenza. I tempi sono generalmente contenuti, spesso con rimozione del catetere entro il secondo giorno.
• Durata del risultato. Poiché l'adenoma viene rimosso completamente, la necessità di dover ripetere l'intervento negli anni successivi è bassa.

TURP e HoLEP non esauriscono le possibilità: esistono altre tecniche laser, l'adenomectomia per le ghiandole molto voluminose e diverse procedure mini-invasive di introduzione più recente. Non esiste una tecnica migliore in assoluto: esiste quella più adatta alla tua prostata, ai tuoi sintomi, alle terapie che assumi e alle tue priorità. Tra le opzioni meno invasive rientra anche la TPLA, con vantaggi e limiti diversi. È esattamente ciò che valutiamo insieme in visita.

Come si svolge l'intervento

L'intervento si esegue in anestesia generale o spinale, secondo quanto stabilito con l'anestesista. La durata dipende soprattutto dal volume della ghiandola. Al termine viene posizionato un catetere che consente un lavaggio continuo della vescica nelle prime ore.

Il tessuto rimosso viene sempre inviato all'esame istologico. È un passaggio importante: in una piccola percentuale di casi consente di individuare un tumore prostatico non sospettato prima dell'intervento.

Il recupero, giorno per giorno

Qui sotto le tappe principali; il decorso settimana per settimana, con quello che è previsto e quello che va segnalato, è descritto nella pagina sul recupero dopo la HoLEP.

1. Le prime ore

   Riposo con catetere e lavaggio vescicale. Le urine appaiono inizialmente rosate: è previsto e si schiarisce progressivamente.

2. Rimozione del catetere

   In genere entro 24-48 ore. Dopo la rimozione si controlla che la minzione sia soddisfacente prima della dimissione.

3. Prime due settimane

   È normale avvertire urgenza di urinare e bruciore, e vedere occasionalmente tracce di sangue. Sono disturbi attesi, che si riducono progressivamente. Si raccomanda di bere regolarmente ed evitare sforzi.

4. Dalla terza settimana

   La maggior parte delle persone riprende le normali attività. Sport, sollevamento pesi e attività fisica intensa vengono ripresi più gradualmente, secondo le indicazioni date alla dimissione.

5. Controlli

   Un primo controllo a distanza di poche settimane, con uroflussometria ed ecografia, permette di verificare il risultato e chiarire eventuali dubbi.

Effetti da conoscere prima di decidere

Una decisione informata richiede di conoscere non soltanto i benefici, ma anche gli effetti attesi e le possibili complicanze. Questi sono gli aspetti che spiego sempre prima dell'intervento:

• Eiaculazione retrograda. È l'effetto più frequente: il liquido seminale, invece di uscire all'esterno, risale in vescica e viene poi eliminato con le urine. Non riduce la capacità di erezione. La sensazione dell'orgasmo resta presente, perché dipende da meccanismi diversi dall'emissione del liquido: alcuni uomini non notano differenze, altri riferiscono una sensazione attenuata. Va discussa apertamente prima dell'intervento, soprattutto se hai un desiderio di paternità: ne parlo per esteso nella pagina sull'eiaculazione retrograda.
• Urgenza urinaria transitoria. Nelle prime settimane la vescica, abituata per anni a spingere contro un'ostruzione, ha bisogno di tempo per riadattarsi.
• Perdite di urina temporanee. Possono comparire nel primo periodo e nella maggior parte dei casi si risolvono; gli esercizi del pavimento pelvico aiutano il recupero. Una incontinenza persistente è un'evenienza rara.
• Sangue nelle urine. Episodi occasionali possono presentarsi anche a distanza di qualche settimana, in corrispondenza della caduta delle escare.
• Restringimenti cicatriziali. Poco frequenti, riguardano l'uretra o il collo vescicale e sono in genere risolvibili.

Questa pagina ha finalità informativa e non sostituisce la visita medica. Ogni indicazione chirurgica viene formulata dopo una valutazione clinica individuale.