Varicocele e fertilità: quando l'intervento serve davvero

Il nesso, senza esagerarlo

Il varicocele è una dilatazione delle vene che drenano il testicolo. La spiegazione più accreditata del suo effetto sulla fertilità è che il ristagno di sangue aumenti la temperatura locale e lo stress ossidativo, condizioni che il tessuto che produce gli spermatozoi tollera male.

Detto questo, serve una proporzione. Il varicocele è presente in circa un uomo su sei nella popolazione generale, ed è più frequente fra gli uomini con infertilità. Ma la maggior parte degli uomini che hanno un varicocele ha figli senza alcun problema. Trovarlo non significa aver trovato la causa: significa aver trovato un elemento da mettere nel quadro.

Quando si considera il trattamento per la fertilità

Una visita è appropriata ogni volta che c'è un dubbio, e non richiede che siano soddisfatte tutte le condizioni elencate qui sotto. Per l'indicazione al trattamento a scopo riproduttivo, invece, gli elementi che si valutano insieme sono questi:

• la coppia non ottiene una gravidanza dopo un periodo congruo di rapporti regolari senza contraccezione;
• il varicocele è clinico, cioè rilevabile alla visita e non soltanto all'ecografia;
• lo spermiogramma è alterato, confermato su più di un esame;
• la partner è stata valutata e non emergono fattori che spieghino da soli la situazione, oppure sono trattabili.

Su quest'ultimo punto vale la pena insistere, perché l'infertilità è una condizione di coppia. L'età della partner e la sua riserva ovarica non servono soltanto a completare il quadro diagnostico: stabiliscono anche quanto tempo sia ragionevole attendere un beneficio dal trattamento. Un miglioramento dei parametri seminali che arriva dopo molti mesi ha un valore diverso secondo l'età di chi deve ottenere la gravidanza.

I gradi, e che cosa comportano

Il varicocele si classifica in base a quanto è evidente alla visita:

• subclinico: non si vede e non si palpa, risulta solo all'ecografia con ecocolordoppler;
• grado 1: si palpa soltanto durante la manovra di Valsalva, cioè sotto sforzo;
• grado 2: si palpa a riposo;
• grado 3: è visibile a occhio nudo attraverso la cute dello scroto.

La distinzione principale è la prima. Per l'indicazione legata alla fertilità, le linee guida europee non raccomandano il trattamento del varicocele subclinico, né di quello palpabile in un uomo con liquido seminale normale. È un punto su cui conviene essere espliciti, perché un referto ecografico che riporta «varicocele» genera spesso una preoccupazione, e una richiesta di intervento, che su quel presupposto non si reggono.

Che cosa ci si può attendere

Nei pazienti selezionati secondo i criteri sopra, il trattamento si associa a un miglioramento dei parametri del liquido seminale in una parte dei casi. Due precisazioni sono però necessarie, e preferisco farle prima:

• un miglioramento dei parametri non equivale a una gravidanza: sono due esiti diversi, e il primo non garantisce il secondo. Una quota di pazienti, inoltre, non registra miglioramenti significativi, e nessun criterio preoperatorio consente di prevedere con certezza chi risponderà;
• i tempi non sono brevi: la produzione di spermatozoi richiede circa tre mesi, quindi il primo spermiogramma di controllo ha senso non prima di tre o quattro mesi dall'intervento, e la valutazione completa richiede più tempo ancora.

Il trattamento del varicocele e la procreazione medicalmente assistita, inoltre, non sono alternative che si escludono: in alcune coppie l'intervento migliora i parametri al punto da rendere possibile un concepimento naturale o una tecnica meno invasiva, in altre si procede direttamente con la PMA. È una decisione che si prende insieme al centro di fertilità, non contro di esso.

Il varicocele nell'adolescente

È la situazione più delicata, perché in quell'età non si dispone quasi mai di uno spermiogramma e quindi manca il dato principale.

L'elemento che orienta più spesso è il volume del testicolo: le linee guida europee considerano una differenza persistente superiore a 2 mL o al 20% rispetto al controlaterale, confermata nel tempo, fra i criteri che portano a valutare il trattamento. Non è però l'unico: esistono altre situazioni — un varicocele voluminoso e sintomatico, alterazioni documentate degli indici di funzione testicolare, un testicolo controlaterale patologico — che vanno valutate individualmente.

Quello che non è un criterio è la semplice presenza del varicocele: in un adolescente asintomatico con testicoli di volume simile, l'atteggiamento appropriato è il controllo periodico.

E se non ci sono problemi di fertilità

Resta un'indicazione, ed è il dolore: un varicocele che provoca un fastidio gravativo persistente, peggiorato dalla stazione eretta prolungata e non controllato dalle misure conservative, può essere trattato per quel motivo, indipendentemente dalla fertilità.

Nella maggior parte dei casi, un varicocele senza dolore, senza alterazioni seminali e senza problemi di sviluppo testicolare non richiede un intervento. Il controllo e l'eventuale trattamento dipendono dal quadro individuale. Le tecniche disponibili sono descritte nella pagina dedicata.

Questa pagina ha finalità informativa e non sostituisce la visita medica.