PI-RADS 4 e 5: che cosa significa e che cosa succede dopo

Che cosa esprime il punteggio

Il PI-RADS è una scala che il radiologo usa per dire quanto una lesione vista alla risonanza multiparametrica appare sospetta. Va da 1 a 5, dove 1 significa che un tumore clinicamente significativo è altamente improbabile e 5 che è altamente probabile.

È fondamentale capire che cosa viene classificato: l'aspetto dell'immagine, non il tessuto. Il radiologo descrive quello che vede — il segnale, la restrizione della diffusione, il comportamento dopo il contrasto — e lo traduce in un livello di sospetto. Nessuna risonanza, per quanto accurata, può sostituire l'esame al microscopio.

Da qui discende la differenza più utile da tenere a mente: un PI-RADS 4 o 5 rende la biopsia il passaggio appropriato nella grande maggioranza dei casi, mentre con un PI-RADS 3 la decisione dipende molto di più dal contesto clinico complessivo.

4 e 5 non sono la stessa cosa

Vengono spesso trattati insieme, ma non sono sovrapponibili.

PI-RADS 4 indica una lesione con caratteristiche che depongono per un tumore clinicamente significativo. Nella pratica porta quasi sempre alla biopsia, ma la proporzione di referti che poi risultano benigni non è trascurabile: una parte di questi casi corrisponde a prostatiti, aree di atrofia o alterazioni di altra natura.

PI-RADS 5 indica una lesione francamente sospetta, spesso di dimensioni maggiori o con segni di estensione oltre la ghiandola. Qui la probabilità che la biopsia confermi è più alta, e l'esame serve anche a definire il grado, che è l'informazione da cui dipende la scelta del trattamento.

In entrambi i casi il numero non stabilisce quanto il tumore sia aggressivo. Quella è un'informazione che arriva con il Gleason e il gruppo ISUP, spiegati nella pagina sulla biopsia prostatica.

Che cosa succede dopo

La biopsia diventa mirata

Avere una lesione individuata alla risonanza cambia il modo in cui si esegue la biopsia. Con la tecnica di fusione di immagini le immagini della risonanza vengono sovrapposte a quelle dell'ecografia in tempo reale, e i prelievi vengono indirizzati sulla lesione invece che distribuiti alla cieca.

Ai prelievi mirati si associano però anche alcuni campioni delle aree circostanti e, in diverse situazioni, un campionamento sistematico. Il motivo è concreto: una parte dei tumori clinicamente significativi si trova fuori dalla lesione vista dalla risonanza, e affidarsi solo al bersaglio significherebbe non vederli.

Gli altri elementi che entrano nella decisione

Anche con un PI-RADS elevato, la biopsia non è un automatismo scollegato dal resto. Contano il valore e l'andamento del PSA, la densità del PSA, l'esame obiettivo, l'età, le condizioni generali e l'eventuale esito di biopsie precedenti. In un uomo molto anziano o con una malattia che limita l'aspettativa di vita, l'informazione che la biopsia fornirebbe può non cambiare nulla di quello che si farà: in quel caso evitarla è una decisione corretta, non una rinuncia.

Se la biopsia risulta negativa

Succede, e non significa necessariamente che la risonanza si fosse sbagliata. Può voler dire che la lesione corrispondeva a qualcosa di benigno, oppure che il prelievo non ha centrato l'area giusta. In questi casi non si torna semplicemente al punto di partenza: si programma un controllo del PSA, si rivaluta la risonanza — talvolta chiedendo una revisione delle immagini — e si decide insieme se e quando ripetere l'accertamento.

Una nota sulla variabilità

Il PI-RADS è uno strumento che ha reso molto più uniformi i referti, ma resta una valutazione che dipende dall'esperienza di chi legge le immagini e dalla qualità dell'esame. Due radiologi possono assegnare punteggi diversi alla stessa risonanza, soprattutto nella fascia intermedia.

Non è un motivo per diffidare del referto: è un motivo per considerarlo un elemento del quadro, e per non far dipendere una decisione importante da un solo numero letto una sola volta.

Questa pagina ha finalità informativa e non sostituisce la visita medica.