RIRS: i calcoli renali trattati con il laser, dall'interno

Quando viene proposta

• calcoli all'interno del rene che non possono essere eliminati spontaneamente, orientativamente fino a due centimetri;
• calcoli in posizioni sfavorevoli, come il calice inferiore, dove le onde d'urto risultano meno efficaci;
• calcoli che non si sono frammentati con la litotrissia extracorporea;
• pazienti in terapia anticoagulante o con anatomie particolari, nei quali gli accessi percutanei comportano rischi maggiori;
• calcoli multipli o bilaterali, trattabili in sedute programmate.

RIRS, onde d'urto o accesso percutaneo?

Sono tre strade diverse per lo stesso problema, e nessuna è superiore alle altre in assoluto. Quello che cambia è il tipo di calcolo per cui ciascuna rende di più.

• Litotrissia extracorporea (ESWL) — le onde d'urto frantumano il calcolo dall'esterno, senza strumenti dentro il corpo e in genere senza anestesia. È la meno invasiva delle tre, ma richiede che i frammenti vengano poi eliminati spontaneamente, può rendere necessarie più sedute ed è meno efficace sui calcoli molto duri, su quelli del calice inferiore e nei pazienti con parete addominale spessa.
• RIRS — si risale dall'interno, senza incisioni. Raggiunge anche i calici difficili e permette di verificare direttamente il risultato al termine della procedura. Richiede l'anestesia e, spesso, uno stent.
• Nefrolitotrissia percutanea (PCNL) — si accede al rene attraverso un piccolo tramite nel fianco. È la scelta di riferimento per i calcoli voluminosi, oltre i due centimetri, e per quelli che occupano più calici, perché offre una maggiore probabilità di bonifica completa in un solo trattamento. In cambio è la più invasiva delle tre, con un rischio di sanguinamento più alto.

Nella pratica la scelta si costruisce su pochi elementi concreti: dimensione e densità del calcolo misurate alla TC, la sua posizione dentro il rene, la conformazione delle vie urinarie, eventuali trattamenti già tentati e le condizioni generali. Nei calcoli fino a due centimetri, in particolare quelli del calice inferiore, la RIRS e le onde d'urto sono spesso entrambe proponibili, e la decisione tiene conto anche di quanto sei disposto ad accettare una seconda seduta rispetto a un'anestesia.

Come si svolge

1. Preparazione

   Si controlla che non ci siano infezioni urinarie in atto con un'urinocoltura, e si studia il calcolo con la TC: dimensioni, sede e densità orientano la strategia.

2. Risalita delle vie urinarie

   In anestesia, lo strumento flessibile viene fatto risalire fino all'interno del rene. La flessibilità della punta permette di esplorare tutti i calici.

3. Frammentazione con il laser

   La fibra laser riduce il calcolo in frammenti minuti o in polvere. I frammenti più grandi vengono estratti con un cestello dedicato, gli altri verranno eliminati con le urine.

4. Stent

   Al termine viene spesso posizionato un tutore ureterale, che facilita il drenaggio e la successiva eliminazione dei residui.

5. Dopo

   Ricovero breve e ripresa rapida. Un controllo a distanza verifica che il rene sia libero e che non restino frammenti significativi.

Avrò per forza uno stent?

Quanto resta in sede, che disturbi dà e come si toglie: la pagina dedicata allo stent ureterale.

È la domanda che ricevo più spesso, e la risposta onesta è: non sempre, ma spesso sì.

Lo stent, chiamato anche tutore o catetere doppia J, è un tubicino morbido che va dal rene alla vescica e mantiene aperta la via urinaria. Serve a garantire il drenaggio nei giorni successivi, quando l'uretere può essere gonfio per il passaggio dello strumento, e ad accompagnare l'eliminazione dei frammenti residui. Non esce dal corpo e non si vede.

Si può evitare quando la procedura è stata rapida e non traumatica, il calcolo era piccolo, l'uretere ampio e non restano frammenti significativi. Si posiziona invece quasi sempre quando la procedura è stata lunga, l'uretere stretto, il rene unico, oppure quando c'è stata un'infezione.

Esiste anche la situazione opposta: se l'uretere è troppo stretto per far passare lo strumento, si posiziona uno stent e si rimanda la RIRS di qualche settimana. Nel frattempo l'uretere si dilata passivamente e la procedura successiva diventa più semplice e più sicura. Non è un fallimento, è una tappa prevista.

Quanto resta dipende dal caso: nelle situazioni semplici pochi giorni, più spesso una o due settimane. La rimozione è ambulatoriale e richiede pochi minuti; in alcuni casi si lascia un filo esterno che permette di toglierlo senza alcuno strumento.

Va detto che lo stent si fa sentire. Urgenza di urinare, necessità di andare più spesso, fastidio al fianco proprio mentre si urina e urine rosate sono disturbi comuni e attesi, che scompaiono con la rimozione. Saperlo prima cambia molto il modo in cui si vivono quei giorni.

Cosa aspettarsi nei giorni successivi

È frequente osservare urine di colore rosato per alcuni giorni e avvertire fastidio al fianco durante la minzione, soprattutto in presenza dello stent. Possono essere eliminati piccoli frammenti, talvolta con un breve dolore al passaggio.

Vanno segnalati subito febbre con brividi, dolore intenso che non si controlla con la terapia o impossibilità a urinare.

Rischi e complicanze

La RIRS è una procedura consolidata e ben tollerata, ma come ogni intervento ha effetti da mettere in conto. Preferisco elencarli prima, non dopo.

• Infezione. È la complicanza più rilevante. Il rene contiene urina in pressione durante la procedura, e in presenza di batteri può svilupparsi un'infezione anche importante. Per questo l'urinocoltura prima dell'intervento non è una formalità, e una febbre alta con brividi nei giorni successivi va segnalata subito.
• Frammenti residui. Non sempre il rene viene liberato completamente in una sola seduta, soprattutto con calcoli grandi o multipli. Il controllo a distanza serve proprio a verificarlo, ed eventualmente a programmare un secondo tempo.
• Disturbi legati allo stent. Frequenti, fastidiosi, transitori.
• Sanguinamento. Di solito modesto, si manifesta come urine rosate per alcuni giorni.
• Lesioni dell'uretere. Rare, in genere lievi e trattabili con il posizionamento di uno stent.
• Impossibilità di raggiungere il calcolo. Quando l'uretere non consente il passaggio dello strumento la procedura viene interrotta e riprogrammata dopo un periodo di stent, come descritto sopra.

Eseguo la RIRS in Sicilia, nell'ambito della mia attività chirurgica presso l'Istituto Villa Salus di Melilli, in provincia di Siracusa.

Evitare che si riformino

Rimuovere il calcolo risolve il problema del momento, non la tendenza a formarne altri. Quando è possibile il frammento viene analizzato: conoscerne la composizione permette una prevenzione mirata, fatta di idratazione adeguata, correzioni alimentari personalizzate e, in casi selezionati, terapia specifica dopo uno studio metabolico.

Questa pagina ha finalità informativa e non sostituisce la visita medica.