Varicocele: quando conta e quando no

Che cos'è

Le vene che drenano il sangue dal testicolo formano una rete chiamata plesso pampiniforme. Quando le valvole che regolano il flusso non funzionano correttamente, il sangue ristagna e le vene si dilatano: è il varicocele. Nella grande maggioranza dei casi interessa il lato sinistro, per la diversa conformazione anatomica del drenaggio venoso.

Il meccanismo per cui può interferire con la fertilità è legato soprattutto all'aumento della temperatura all'interno dello scroto e al ristagno di sangue, condizioni sfavorevoli alla produzione degli spermatozoi, che richiede una temperatura inferiore a quella corporea.

Come si manifesta

Molto spesso non dà alcun sintomo e viene scoperto durante una visita eseguita per altri motivi, o in occasione degli accertamenti per una difficoltà di concepimento. Quando dà disturbi si tratta in genere di:

• un senso di peso o di tensione allo scroto, più che di un dolore acuto;
• fastidio che aumenta stando a lungo in piedi, con il caldo o alla fine della giornata, e si attenua sdraiandosi;
• la percezione, al tatto, di un gruppo di vene dilatate sopra il testicolo.

Come si valuta

1. Visita

   Si esegue in piedi e sdraiati, con e senza la manovra di Valsalva, cioè spingendo come per soffiare a bocca chiusa. Permette di graduare il varicocele e di confrontare il volume dei due testicoli.

2. Ecocolordoppler dello scroto

   Documenta il calibro delle vene e il reflusso, e completa la valutazione clinica.

3. Esame del liquido seminale

   Indicato quando esiste un desiderio di paternità o una difficoltà di concepimento. È il dato che pesa di più nella decisione di trattare.

4. Valutazione ormonale

   In casi selezionati, per completare il quadro.

Clinico o subclinico: perché la distinzione conta

Si parla di varicocele clinico quando le vene dilatate si apprezzano con la visita. La graduazione classica prevede tre livelli:

• grado 1 — le vene si palpano soltanto mentre il paziente spinge, con la manovra di Valsalva;
• grado 2 — si palpano anche a riposo, ma non si vedono;
• grado 3 — sono visibili attraverso la cute dello scroto.

Si parla invece di varicocele subclinico quando la visita non rileva nulla e la dilatazione compare soltanto all'ecografia. La distinzione ha una conseguenza pratica netta: le linee guida europee non raccomandano di trattare il varicocele subclinico, perché non è dimostrato che l'intervento porti un beneficio. Lo stesso vale per l'uomo con varicocele palpabile ma liquido seminale nella norma.

È il motivo per cui un referto ecografico, da solo, non costituisce un'indicazione all'intervento.

Quando si tratta, e quando è meglio non farlo

Il trattamento viene preso in considerazione quando il varicocele è palpabile e si associa a dolore persistente, ad alterazioni dello spermiogramma in una coppia che cerca una gravidanza, oppure, nell'adolescente, a un ridotto sviluppo del testicolo interessato.

Non c'è invece indicazione a trattare un varicocele che non si palpa, individuato solo dall'ecografia, in assenza di sintomi e con liquido seminale nella norma. Operare in questi casi significa esporre a un intervento senza un beneficio dimostrabile.

Le tecniche

L'obiettivo è sempre lo stesso: interrompere il reflusso nelle vene dilatate preservando l'arteria e i vasi linfatici. Cambiano la via d'accesso e il modo in cui il reflusso viene interrotto.

Sclerotizzazione anterograda secondo Tauber

Attraverso una piccola incisione alla radice dello scroto si isola una vena del plesso e vi si inietta una sostanza sclerosante, che risale lungo il circuito venoso refluo chiudendolo dall'interno. L'iniezione avviene sotto controllo radiologico con mezzo di contrasto, che permette di verificare il percorso prima di trattare.

Si esegue in anestesia locale, dura indicativamente una ventina di minuti ed è una procedura ambulatoriale: si torna a casa lo stesso giorno e la ripresa delle normali attività è generalmente rapida. È una procedura con un accesso chirurgico limitato, ed è spesso presa in considerazione da chi preferisce evitare un'anestesia maggiore.

Legatura microchirurgica subinguinale

Attraverso una piccola incisione all'inguine, con l'ausilio del microscopio operatorio, le vene refluenti vengono isolate e legate una per una. L'ingrandimento consente di riconoscere e risparmiare l'arteria spermatica e i vasi linfatici, ed è la ragione per cui questa tecnica presenta bassi tassi di recidiva e di idrocele post-operatorio. È considerata il riferimento nella letteratura.

Sclero-embolizzazione retrograda percutanea

Eseguita dal radiologo interventista risalendo il circolo venoso da un accesso periferico, in genere all'inguine, fino alla vena spermatica, che viene chiusa con spirali metalliche o sostanza sclerosante. Non comporta alcuna incisione chirurgica.

La scelta dipende dal quadro anatomico documentato dall'ecocolordoppler, dall'età, dall'indicazione che ha portato al trattamento e dalle preferenze della persona. Nessuna delle tre è superiore in assoluto: hanno profili diversi di invasività, di anestesia e di probabilità di recidiva, e vanno discusse caso per caso.

Questa pagina ha finalità informativa e non sostituisce la visita medica.